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 家庭暴力
婚姻暴力被忽略的一角 － 精神虐待
 黃志中 阮綜合醫院家庭醫學科主任
一、前言
「身體上的傷是小事，心理的傷最難好。」「看不到傷比看得到傷更痛！」臨床上受虐婦女在論及自身的創傷時，不時會提到自身遭到精神虐待的嚴重，往往大於身體虐待造成的創傷。這也是個案在日後常需要經歷長期心理復原歷程的主要原因。
做為婚姻暴力的一種形式，精神虐待（psychological maltreatment）受到注意的程度，遠不如身體虐待來的大。雖然身體虐待幾乎都會隨伴有某些形式的精神虐待（Tolman et al 1999），甚至在婚姻衝突的發展歷程中精神虐待常為身體虐待出現之前的前奏。況且亦有不少個案在遭受精神虐待的傷害時，並未遭到身體虐待的傷害。因此，婚姻暴力精神虐待的個案應較身體虐待的個案數來的多。但就高雄地區有關婚姻暴力的統計資料顯示，則並非如上述之認識。以高雄市而言，自民國八十八年六月至八十九年八月之間所接獲5626件家庭暴力報案案件，以身體暴力佔了最大宗，計有3750件，佔66.7%。至於精神虐待者，僅有628件，佔11.2%。若加上以威脅、恐嚇等言語暴力之案件1380件，合計為2008件，佔35.7%。此一數目也僅有身體虐待案件的一半。若一高雄縣自八十九年一月至九月所接獲2073件家庭暴力案件而言，身體虐待計有1112件，佔53.6%。精神虐待者，則有26件，佔1.3%。若再加上言語暴力、遺棄、以及多重暴力，則合計有882件，佔42.5%，仍以身體虐待的個案數佔最大宗。由臨床上的個案數字，均顯示「精神虐待」此一形式的暴力行為有受到忽視的情況。
二、精神虐待被忽視的歷史情境
在不同時代背景下，夫妻之間被認定為「非法」的衝突暴力為何，可以發現人類歷史對於婚姻暴力的觀點一直環繞在身體虐待上面。以婚姻暴力的歷史演變而言，古羅馬時代丈夫對於妻子是握有絕對的權力，包括了體罰、離婚甚至殺害的權力（Gelles & Cornell, 1990）。到了羅馬後期，丈夫可對妻子體罰，但不能殺害或造成身體殘廢（Landes, Siegel & Foster, 1993）。對於丈夫可以使用體罰方式來對待妻子的規定，一直在人類歷史中延續。英國十八世紀就有所謂的姆指法則（rule of thumb），規定丈夫可以使用比姆指細的木棍毆打其妻子（Walker, 1979）。十九世紀美國法院的判例定下丈夫對於其妻子的「合理的」、「身體的」「處罰性的」的行為是被法律所允許的（Kemp，彭淑華譯，1999）。從歷史上對於婚姻暴力的相關規定，可以發現對於身體的操控、傷害程度是夫妻關係衝突中被認定為暴力與否定義演變的重點。即便是在二十世紀後半，雖然對於婚姻暴力定義的範疇已自單一的身體虐待暴力形式，擴及性、精神等向度，相關定義中仍然以身體虐待為婚姻暴力問題的主要重心。例如：Straus等人指出所謂「毆打妻子」，乃為「一個男人對具有親密關係的女性，施以身體上的攻擊行為。其方式包括：踢、咬、撞擊、打或使用武器等」（Straus et al, 1979）。1992年的美國「家庭暴力預防與服務法案」（The Family Violence Prevention & Service Act）規定婚姻暴力為「任何發生在具有婚姻或親密關係之暴力或脅迫行為，並導致身體傷害者稱之。」（引自：吳慈恩，1999）。
至於國內學者部分，劉可屏認為「虐待妻子」，乃係指丈夫或有同居關係的男子故意攻擊妻子或同居人，使其身體一再受到嚴重傷害（劉可屏，1987）。陳若璋的定義是：「配偶之一方以身體或武器侵犯另一配偶（亦可包括其同居人或親密之異性朋友）；其頻率往往從一週數次至一年數次，其傷害程度從不需要治療到傷害致死都有。」（陳若璋，1988）。黃富源的定義則為：「婚姻暴力或夫妻間暴力都是家庭暴力的一種。而家庭暴力係指家庭成員間所發生的口頭或身體上的攻擊或惡意的疏待行為」（黃富源，1994）。魏英珠對於「婦女虐待」的定義，則為「一個女人被一個有親密關係的男人（包括配偶、前夫、同居人、男友），以身體或任何器具、武器進行攻擊，導致身體上的傷害，甚至死亡。」（魏英珠，1995）。由上述國內較常被引用的婚姻暴力定義內容，可發現上述諸多定義均以身體虐待為建構婚姻暴力的主要條件。
由於整個人類歷史中對於婚姻暴力的定義，除了近十年來新興的內容外，其他均以身體虐待為主要的要件。比照婚姻強暴定義在歷史上的沿革，將女性配偶視為「性財產」，而去「人」性化。強調身體虐待的婚姻暴力，不也隱含著將女性視為「物件」。而對於「物件」的對待行為，不將之毀損就成了預期中的合理對待要件。比諸動物保護亦然，在缺乏考慮其心理創傷因素的前提下，易流於讓女性處於完整身體軀殼的創傷靈魂處境。
三、精神虐待被忽視的實務現象
家庭暴力防治法對於婚姻暴力的認定過程中，如何取得明確「證據」，當為申請保護令所要求之要件。而證據之獲得，受虐婦女常以就醫診療後獲得之驗傷單或診斷證明書為主要手段。以衛生署所製定頒布的家庭暴力驗傷診斷書而言，其內容均以身體虐待所造成的傷害記錄為主，並無其他虐待形式之評估。顯見所謂驗「傷」診斷所指之「傷」，僅限於身體的「傷」而非精神的「傷」。況且，對於無明顯外傷的身體虐待，醫療體系迄今亦多拒絕予以驗傷診療。所以在實務上所謂的婚姻暴力，不僅常只限於身體虐待，更是被窄化成要有明顯外傷的身體虐待。形成在醫療病歷記載上，至於當下受虐婦女「人」的部分則消失無蹤，在生物醫學醫療化的婚姻暴力防治工作中，受虐婦女成了一具不帶情緒、沒有過去，亦不見將來的受傷軀體。尤其是在施虐者逐漸知悉醫療體系不願提供無明顯外傷情況的驗傷診斷下，所使用的暴力手段日趨技巧，無明顯外傷之身體虐待日多，而精神虐待亦日漸增多（黃志中，2000）。除了醫療體系缺乏提供給無明顯外傷及精神虐待個案，實務工作人員也會為了避免接收到「假的」指控，而要求受虐婦女提出「具體」的事實。造成受虐婦女面對是否要到精神科就醫，或是冒著秘密錄音被施虐者發現的困窘及危險。於是，婚姻暴力防治的部分社會事實呈現了受虐婦女獲得專業服務的要件與自己所處婚姻衝突中的實際需求，二者之間有了相當大的差距。
對於上述現象，相關專業人員所持之意見，大多不出為了避免被騙，無法確認個案所言是否為真，或是缺乏證據無法獲得法院判予保護令。甚至表示對於精神虐待的部分非其專業能力所及而無法提供協助，此一意見尤以醫療體系為最。醫療人員常因非其專科所長，而予以拒絕診療有關精神虐待造成的傷害部分。此一情況不僅與醫療體系所提倡的「全人照顧」、綜合性的「生物、心理、社會」模式醫療照顧理念背道而馳，若省視其所謂專科訓練的內容及其領域重要的專業教科書，也都涵蓋了專業人員所宣稱「不會處理」、「非其專科」的精神虐待相關議題。
四、忽略精神虐待對婚姻暴力防治的影響
婚姻暴力的發生可以說，是施虐者對於婚姻關係兩人互動中，自己個人情緒、認知及行為的表象。之所以施虐者會去使用某些形式的暴力方式，來呈現其情緒、認知及行為，「權力與控制」模式中對於兩人互動結構裡，施虐者為了達到掌握權力、控制對方的目的，使對方處於失權與被控制的狀態，而採用的互動形式。而支持施虐者各種「權力與控制」機制的核心，就在於施虐者所擁有虐待性信念。此一「唯我、獨尊、理所當然」的信念，驅使受虐者對於權力及控制的需求，進而使用暴力性的情緒、認知及行為而促成其虐待性信念的達成。由於暴力僅只為表象，使受虐婦女「失權及被控制」才能符合失虐者的信念，對於失虐者的處遇計劃均強調其內在世界信念的改變才是重點，也才能有效地落實婚姻暴力防治。
然而，以現今婚姻暴力防治工作的內涵，過度集中在對於身體虐待的驗傷、處置，以做為個案進入防治網絡的依據，而忽略了其他形式暴力的存在及其創傷照顧，不僅難以窺得婚姻暴力本質及其全貌，造成防治工作的空洞化。更嚴重的是缺乏對於暴力創傷的全面關照，將無法有效的觸及暴力行為的核心信念，在施虐者暴力行為僅部分被注意、限制的情況下，無疑地施虐者無形中被「導引」避開會被注意到的暴力行為方式，而強化了其他暴力行為形式。由實證研究中，我們可以得知在家暴法施行後，擁有較高學歷的施虐者，因意識到會造成明顯身體外傷的暴力行為將對其日後法律程序中產生不利的影響，而改採不會造成明顯外傷的身體虐待方式，或是乾脆不使用肢體暴力方式而以更為嚴重的精神虐待繼續虐待其配偶（黃志中，2000）。且臨床上由個案的轉述中亦常聽到擁有虐待性信念的群體，彼此會傳遞如何避免施暴被搜證的觀點方式。而施虐者此等行為又因醫療體系等對於精神虐待的忽視，使得受虐婦女無處可驗傷的窘境，而更進一步地嵌制受虐婦女於「失權與被控制」的處境。
在施虐者愈來愈懂得如何操控受虐婦女，而婚姻暴力防治專業體系對於精神虐待議題的忽略或無能處理，「權力與控制」的機制將更形有效，而施虐者的虐待性信念則將更被強化。此一情況不僅非吾人所樂於見到，更可能成為婚姻暴力防治的嚴重挫敗與危機。
五、精神虐待評估的醫療經驗
在協助婚姻暴力個案的醫療服務中，若檢視其病歷記載內容，可發現多僅只對於外傷情況的描述及診斷。此一常見的病歷記載方式，與所謂「問題導向之病歷紀錄」或「病人導向之病歷紀錄」所欲達到個人化、人性化，符合各個病人本身獨特健康狀況相關問題評估與紀錄目的，可說是相差太大。以病歷記錄中的「病史」部份而言，應包括的內容就有病人本身的主訴、目前的疾病、過去的病史、身心系統的結構性調查回顧、社會史、家族史。亦即，針對婚姻暴力的醫療服務，其病歷記載本就不止應僅只外傷的評估及紀錄。是故，由貧瘠的病歷記載內容，所顯示的僅是醫療人員自身的選擇性心態及行為或是專業能力的不足，以致無法依病歷記載應有的內容予以貫徹執行，絕非醫療專業服務無此內容要求。
面對主訴為遭婚姻暴力傷害的個案，醫療專業可就病歷記載的精神及結構，對於個案本身的主訴、婚姻暴力史、以及身心狀況予以進行初步的問診、評估和處置。附件一、二即為以精神虐待行為主要議題之一的初步病歷記載（註：附件一、二中有關可辨別個案特徵部份均已改變）。
附件一
- 結婚：民國80年
- 婚後半年先生（黃○○）第一次打患者
- 未生育子女
- 先生無酒後施虐性
- 先生未曾在他人面前打患者
- 公婆知道先生打患者，要client忍耐
- 結婚前先生就經常向患者借錢
- 婚前先生每個月向client要生活費，先生工作不固定，常離職換工作
- 先生對client生活行為控制，例如：晚回家時先生就開罵三字經，client外出時要向先生說清楚去那裡以及回家時間，先生不喜歡client回娘家
- 先生不高興client自己買衣服、化粧品，client只好說是別人送的
- 先生的花費、刷卡都要client付
- 性生活：若client不同意時，先生會打、罵，強脫患者衣物方式強迫患者剛結婚有以體外射精避孕（先生一直不想要有小孩），後來client想要有一個孩子，但先生不太願意→後來client都沒有避孕client想要生孩子，認為有了孩子可以試圖改善夫妻關係
☆ 警察曾經告訴先生有家暴法，但沒有影響
☆ 三月時，先生逼client回娘家借30萬，client不願意，先生就打client
- 前年7月4日因為輸卵管發炎、子宮肌瘤在高雄某醫院開刀
- 平時身心狀況：
| headache（＋） |
Dizziness（＋） |
S.O.B（－） |
palpitation（＋） |
心臟無力（＋） |
No GI problem No GYN problem，except S/S associated with myoma
No musculoskeletal problem
Sleep：initially impaired（－）
Mixed（－）
Dreamful（－）
- 平時工作情況，公司的同事、老闆都很欣賞client，雖然婚姻衝突的client情緒受影響，但client仍可忍耐繼續上班。
- 這兩天頭暈特別嚴重
No neurological deficit
Conj. Not pale
89.9.19
- 經常忘記事情
- 精神很差，體力很不好；目前走路自覺雙腳無力
- 情緒不穩定，容易想哭，容易激動
- 有時候會想到先生罵三字經的樣子，壓抑不去想可是壓抑不下來
- 如果在街上看到體型類似先生的人，client會嚇一跳，全身好像被電到一樣，感頭暈，心跳突然加快很多，等到client看清楚不是先生時，身體反應才減緩，但是先生兇惡的面貌會不斷地出現在client腦中，心情感到很差，什麼事都不想做，只想在那邊掉淚，持續約一、二十分鐘，直到有其他事情轉移client的注意力。
上述情況只要看到類似先生外型或類似先生開的卡車時就會發作（自從今年六月離家之後就更是如此）。
精神狀態檢查：
MSE
mood：depressed with sl. anxious state
appearence：appropriate
speech：appropriate（＋）
coherent（＋）
relevant（＋）
logic（＋）
dress：OK.
JOMAC：OK
◆ 乙診一份
病名：憂鬱狀態合併創傷後壓力反應（以下空白）
醫囑：患者主訴自民國80年結婚之後半年，先生即陸續予以施暴、辱罵、毆打、強迫性交行為及逼迫患者借錢等事情，以致患者常頭痛、頭暈、精神不好以及情緒低落。于民國89年9月9日及19日來本院門診診治。臨床精神狀態檢查發現患者呈現憂鬱狀態合併情境誘發陣發性焦慮症狀及身心症狀反應（以下空白）
附件二：
前身體頭會暈A，右側臀部疼痛A，睡：經常驚醒，因做惡夢，夢到被爸爸追，爸爸在夢中很凶，驚醒之後一陣子才睡得著，吃東西時會肚子餓，但吃的多就會吐出來，胃就一直很痛，大便小便→正常，胸口有時會突然覺得很悶很痛。讀書，無法專心，因為看書時看一下就會想爸爸會不會把client抓回去，又毒打client→client會感到害怕，只要一想到爸爸，就會莫名其妙的緊張害怕。Client會覺得身體不舒服，但client無法形容，只要看跟爸爸體形像的人會害怕，即使是看到成人男性也會有一點點害怕不自在，但不像看到與爸爸相似的人那麼害怕。當client想到爸爸害怕時，會去做一些事情，盡量不要去想，但有時還是會繼續想下去，繼續害怕，上述情形在最近這幾天特別如此，client絕得是爸爸失業→之後沒有信心，，覺得家裡人/鄰居都看不起他→就變得很容易生氣，一件小事也會氣得打人。爸爸失業2年（因公司職員→盜用公款→坐監1年）。client覺得爸爸變得很暴躁。自去年3月起爸爸動不動就會藉故檢查client的身體，以懷疑client是不是處女為理由。client會反抗，爸爸會生氣，表示從小看到大，為何不能看，指責client心虛。client反抗表示要去醫院檢查，大叫反抗，此種情況爸爸得逞四次，爸爸強迫脫client的褲子，爸爸用嘴巴去吸client的下體，client覺得噁心，想吐。另外，client洗澡時，因浴室是拉門，爸爸會藉故偷看。爸爸會隨便翻client的東西，干涉client胸罩不能穿哪種顏色或形式，並要求client穿低腰內褲，要client的母親去買給client穿，但媽媽拒絕。爸爸令client覺得很討厭，會想躲他。爸爸向client說client如果說出去，別人會認為client與爸爸有不正常關係，會用異樣眼光看client，所以要client不可說出去。媽媽說client為什麼不反抗，client認為已反抗，爸爸力氣比較大→client覺得很無奈，client不想讓爸爸再欺負client，所以雖然講出來，大家會用奇異的眼光看，client還是把事情說出來。去年三月之前爸爸就開始出現要檢查client身體的行為，四次得逞都在五、六月份時。client不想再跟爸爸生活下去，client覺得很害怕，很痛苦。看電視時，內容看不太下去，且在看電視的時候，會耽心爸爸或媽媽發生什麼事上新聞。
醫囑：患者主速於民國89年9月9日晚上約11點多在家中被爸爸（王○○）以患者跟別人亂來為理由要求檢查患者的下體，患者不從的情況下，爸爸用手打患者的頭部，右側臉頰，並拿鐵棍毆打患者右側臀部，造成疼痛不適。除上述外，患者並主訴自去年三月之前開始爸爸就多次要求檢查患者下體，偷窺患者洗澡，並且於去年五、六月份有四次強脫患者褲子得逞，並用嘴吸患者的下體。並自去年十月份媽媽住院之後爸爸開始經常責罵、打患者。
在上述情況下，目前患者自覺對爸爸害怕、不安，唸書時情緒不集中會不時想到爸爸對患者所做的事，且經常噁心、嘔吐、胃痛、胸口悶痛，經常半夜夢到爸爸追患者而驚醒。
因上述原因於民國89年9月9日上午11點45分來本院門診診治。臨床理學檢查發現患
者右側臀部褐色瘀傷約8×2公分。臨床精神狀態檢查發現患者呈現憂鬱情緒合併陣發性害怕緊張（以下空白）
病名：
1. 創傷後壓力反映
2. 右臀部瘀傷
MSE：
Mood：depressed
Appear：sad with episodic crying
speech：sl. Slow
but logic A
confluent A
No circumfaentional
No tangential
dress：proper
personal Hyper：unremarkable
modcompronent with speech contact A
JOMAC：OK
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