健康照顧體系下的女性愛滋感染者

Women Living with HIV/AIDS at Health Care System

柯乃熒

一．前言

婦女曾一度被認為不是愛滋病的高危險群，然而事實卻非如此，愛滋病已成為婦女健康的第一號殺手，全世界罹患愛滋病的女性正快速增加，根據WHO的報告，目前全世界已有920,000名婦女感染HIV，而WHO估計至公元二千年婦女HIV感染者將超過一千三百萬人（WHO, 1996）。隨著女性個案數的增加，越來越多的愛滋兒童亦因孕而生。換句話說，婦女與兒童將是二十一世紀防治愛滋的一大重點。

二．全球女性愛滋病的流行現況

　　面對愛滋病的流行，女性無論在生理上、流行病學上及社會層面上皆比男性更容易感染愛滋病毒！在生理上方面：由於男女在性交時，女性的生殖黏膜表面大量暴露於精液之中，且精液中所含病毒量遠多於陰道分泌物所含之病毒量，因此女性被感染的機率幾乎是男性的12-20倍；在流行病學層面：目前全球愛滋感染者男性遠多於女性（4:3），且女性傾向跟比自己年長的男性結婚或性交，然而大部分的男性的性經驗也較豐富，相對地可能感染的機率也較高，況且女性因為生殖問題如月經過多、生產等，增加其使用血液製品的機會；就社會面來說：在兩性性關係中，性的主動權掌握在男性手中，就以使用保險套為例，一旦男性伴侶拒絕使用保險套，女性自我保護的能力仍然有限。

　　在愛滋陰影下，全球無一國家倖免於難。特別是Sub-Saharan African, Carribean 及South and South-East Asia 等地區，女性感染者已超過50% , 40%, 30%，而其他地區愛滋感染者及病患的男女比例正急速拉近中。1994年，愛滋病已高居美國國人十大死亡原因的第八位，亦成為25-44歲的婦女死亡原因的第三位 （CDC，1996）。據美國疾病控制中心報告指出至1996年七月底為止，已有78,654例女性愛滋病患（包括成年與青少年女性），在成年人中，男女的比例約為6:1；但在青少年中，男女的比例為3:1 （CDC，1996）。以感染因素來看，46%（36,039）是靜脈藥物使用者，38% （29,712）是因異性性行為所感染，但是13-24歲的女性中，有54%的女性是因異性性行為所感染。1995-1996年間新發佈的病例有13,996人，已比去年1994-1995年減少5%；男性新發病例比去年減少6.7%，但是女性新發病例的比例卻仍然持續增加 （1.8%）。

三、台灣地區女性愛滋病的流行現況

　　1986年，台灣地區發現第一位本國籍愛滋病，1987年台灣地區發現首例女性愛滋感染個案，1988年台灣地區發現首例女性性工作者愛滋感染個案及首例母女間垂直感染個案，1989年台灣地區發現首例夫妻間交互傳染個案。至1996年11月28日止，臺灣地區愛滋病感染者已高達1274人，其中本國籍的感染者有1135人，女性個案佔88位（ 7.8%），男女比約為12:1（行政院衛生署，1996）。和外國相較下，臺灣愛滋感染者性別比例差距相當懸殊，葛應欽（1993）認為在異性戀的危險因素中，男女比例應該是接近1比1，甚至是男比女少才合理，台灣女性個案數偏少可能的理由是：（1）早期有少數男同性戀者因家庭的期許及社會壓力，不願意承認為同性戀者，被歸類到異性戀；（2）女性感染者沒有被發現；（3）廣大的妓女群尚未被篩檢；（4）女性愛滋病症狀可能以骨盆腔炎、陰道感染或是子宮頸癌呈現，容易被忽略。

　　綜觀台灣地區愛滋病毒感染模式，若扣除感染因素不詳者，自1991年以後，90%以上是經由性行為而感染，而因異性戀性行為感染HIV的人數在 1992 年後首度超越同性性行為，目前已是台灣地區愛滋病感染因素的首位（ 行政院衛生署，1996）。在台灣，雖然女性愛滋病的人數遠比男性少，但是就國內學者的分析來看，未來異性戀感染者會變成最大的危險群，而女性乃為最首要的受害者（葛應欽，1993）。由東南亞及南亞愛滋病高感染國家的流行經驗來看，一旦異性戀感染途徑成為主要愛滋病傳染因素後，透過性工作者與嫖客、嫖客與配偶或是性伴侶之間的感染，未來女性愛滋病患者的人數將會快速上揚，隨之則為愛滋寶寶及愛滋孤兒的增加，最後將導致一發不可收拾的大流行（行政院衛生署, 1996）。目前國內已有四十對愛滋夫妻，若就目前已經感染的88位女性個案中，夫妻間交互傳染的就佔了45.6% （40/88），而這些女性感染者的職業又以家庭主婦為最多（25/88），其次是性工作者（12/88）。對於女性而言，愛滋病不再是男人的病，不管是性工作者或是良家婦女，只要暴露在可能感染的途徑中，且未做好保護的措施，就可能感染愛滋病！

四．女性在健康照顧體系中的弱勢地位

（一）無法及早診斷

早期由於女性愛滋病相關研究的短促，美國疾病控制中心對於愛滋病病例的定義及相關症狀的確認以愛滋病初期感染的族群，男同性戀及靜脈藥癮使用者所呈現的症狀為依據。1993年1 月，疾病控制中心重新更新愛滋病病例的定義，將嚴重的免疫抑制、肺結核、復發性的肺炎及侵入性的子宮頸癌納入新的病例定義，在1993年更新後的愛滋病病例定義中，女性病例（151%）的增加率高於男性（105%）（CDC, 1994a）。

男女兩性間其愛滋病呈現的症狀的確有所差異：如 Kaposi's sarcoma 在男性十分常見（15%），但是僅有2%的女性會出現此症狀；如同男性個案一般肺囊蟲肺炎（PCP）為女性愛滋病患最常見的伺機性感染，而食道念珠菌感-染亦十分常見（White,1992）。 在婦科疾病方面，50-70% 的女性感染者常出現生殖道的感染如陰道念珠菌感染、細菌性陰道炎及trichomoniasis，特別是二個月內再度復發的陰道黴菌感染（又稱為yeast infection），且在接受治療後又再度復發且十分難以治癒，常是HIV初期感染的症狀（FDA,1992）。當婦女的免疫功能急速下降時，女性感染者的子宮頸上皮細胞易感染人類乳突腺病毒（human papilloma virus, HPV）而出現（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）的病變，研究指出，在感染HIV的婦女中的cervical dysplasia的發生率會增加，而侵入性子宮頸癌是預測愛滋病毒感染的良好指標（Feingold et al, 1990; Marte et al, 1992）。

由於健康照顧提供者對於女性愛滋相關疾病及症狀的不熟悉，無法及早診斷甚至誤診，因此許多感染HIV的婦女大多直到出現症狀後才被確立診斷，而延誤了治療的時機（Beevor & Catalan, 1993; Boekeloo et al, 1993）。加上愛滋病常被視為是「性濫交者」的疾病，因此許多醫護人員只將性工作者視為高危險群，而忽視了大多數婦女感染HIV的可能性，特別是遭受家庭暴力、性虐待、性侵害等不易被發覺的受虐婦女等。

在愛滋病藥物治療上，許多研究發現醫療人員並非依個案臨床症狀的嚴重性給藥，而是依據個案的社會背景階層而有所不同。Hellinger （1993）的研究指出：男性靜脈藥癮者的住院率比女性靜脈藥癮者高出20%，而每年治療男性愛滋病患的費用比女性多出＄9,180，這個研究顯示女性愛滋病患在醫療照顧上的確比男性偏低。根據Bastian等學者（1993）研究3,070位初次因PCP住院治療的愛滋病患，結果發現女性病患的死亡率高於男性，可能的原因是因為女性病人沒有受適當及有經驗的照顧，且其照顧品質顯然比男性病患差。而且女性愛滋病患所接受的醫療服務如藥物的使用、住院次數及門診次數皆比同樣診斷的男性病患少（Hellinger,1993）。

早期許多治療愛滋病的藥物研究因為顧慮女性的生殖週期，或是因為其過去曾使用藥物的經驗等因素而將女性個案排除在外 （Smeltzer, 1992; O'Leary & Jemmott, 1996），因此許多女性病患無法享有與男性相等的權利參與臨床藥物試驗。直到1993年7月FDA才出版一份指引" Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drug"，以確保婦女能公平的參與新藥的臨床試驗。因此在抗愛滋病藥物的研究及發展上，女性病患的權利整整被漠視了12年！而醫療界比較重視胎兒被母親感染的現象，習慣性地將女性視為傳播病毒的加害者而非被傳染之受害者，以愛滋病患童的研究優先於婦女愛滋病的考慮（Smeltzer,1992）。再者，許多女性愛滋病個案被診斷出來時，已經是愛滋病的末期，藥物使用的保守及治療的延誤等因素皆是影響女性愛滋病個案的存活率偏低及存活日數比男性愛滋病個案短的主要因素（Lemp et al, 1990; Friedland et al., 1991）。

婦女有權力控制生育。1994年，美國疾病控制中心建議所以醫療院所應對所有懷孕的婦女包括已經感染HIV的懷孕的婦女及胎兒提供愛滋病相關諮詢及篩檢服務（CDC,1995）。許多研究皆指出：HIV（+） 的婦女當面對關於生育問題的決定時，生活事件的其他因素比起是否感染 HIV，對個案的影響更大 （Hutchison & Kurth, 1991; Sunderland, 1990），即使是接受過 HIV 的諮詢及衛教之後仍有 43% HIV（+） 的婦女懷孕，其中兒女數較少的婦女其懷孕的機率較大（Allen, et al, 1993）。

查較偏重產科本身；至於其他系統的檢查如地中海貧血、妊娠糖尿病、HIV篩檢則不普遍（季瑋珠, 1993），在都會地區如此，更何況是台灣其他偏遠地區。目前許多醫護人員面對愛滋病與懷孕的議題時，仍以公共衛生、優生學及社會大眾的利益為優先考慮，而忽略了婦女對於生育的決定權。母親-胎兒垂直傳染率倘若未使用抗愛滋藥物的母親其垂直感染的機率約為13-50% （ Stim, 1994），1993年臨床研究皆證實HIV陽性的婦女在懷孕期使用抗愛滋病的藥物（AZT），母親-胎兒垂直感染機率可減低為8.3%，且藥物的導致畸胎的機率約為2% 與一般人無異 （Connor et al., 1994; CDC, 1994）。因此對於已經感染HIV的婦女的生育權的掌控，醫護人員不應單從社會角度考量，而是需充分考慮並尊重其個人的意願及抉擇。

CDC （1993）建議目前最有效預防愛滋病及其他性病感染的方式是避免與已感染的性伴侶進行性交行為，其次才是正確使用保險套。CDC（1995）調查952位美國女性使用避孕方式及保險套來預防愛滋病的現況，結果發現約有70-56%的女性無法與固定性伴侶使用保險套，大部分的女性常使用避孕藥來作為避孕及預防愛滋病的措施。 1992 年 12 月美國 FDA （The Food and Drug Administration）正式核准女用保險套（Female Condom）的發行， 這是第一種由女性來控制其預防性病（包括愛滋病） 的方式 （Gollub E.L. & Stein Z.A.，1993），根據實驗室的結果證實，女用保險套確實可以有效的阻隔病毒（包括HIV）的傳染（CDC，1993）。由於過去女性在使用保險套以預防愛滋病的感染時，常受到男性伴侶意願不高及阻礙的影響，效果往往不佳，而荷爾蒙製劑僅能用來避孕而無法保障婦女免於愛滋病感染的威脅，至於阻隔式的避孕器材如陰道海棉，目前研究顯示即使是加入大量的殺精劑 （nonoxynol-9） ， 阻隔式的避孕器材並無法預防愛滋病毒的傳染 （Rosenberg M.J., & Gollub E.L.,1992 ；CDC,1993） 。因此女用保險套的上市對於婦女愛滋病的預防是一大創舉，但是目前上市的女用保險套十分大且使用方法較為困難，倘若男性伴侶排斥使用或是女性不常熟悉練習使用方法，女用保險套的使用率仍需進一步評估。

五．健康照顧體系的責任

許多婦女身處愛滋病的危險之下，卻不自知。主要的原因是許多婦女仍認為愛滋病是男同性戀及藥癮者的疾病（Sipes,1995），只要自己沒有「亂來」是不可能得到的，大眾傳播媒體也不斷的傳達類似的訊息。然而事實卻非如此，遵循傳統美德的家庭主婦仍會因為固定性伴侶（沒有採取保護措施）而感染愛滋病。因此許多婦女對於自身可能導致愛滋病感染的行為沒有警覺性。在面對愛滋病在異性戀族群快速的傳播，健康照顧者應針對一般婦女，提供愛滋病相關的知識，協助並教導婦女如何預防愛滋病，增加其與性伴侶協商採取安全性行為的能力及減低感染HIV危險行為。

女性在社會、政治、經濟層面的不平等是女性愛滋病防治困難的肇因。由於社會對於傳統女性角色的期待為「性伴侶」及「母親」的角色，如果在家庭中，她扮演的是一個照顧者的角色，往往她會重視配偶或小孩的健康更勝於她自己的安危（Kelly & Holman ,1993）。在扮演性伴侶時，由於男女兩性的社會位階及權力差異下，女性通常屬於被動、被控制的一方，面對預防措施（使用保險套）的使用權也掌握在男性的手中，當她感染愛滋病毒時，通常不只被其配偶所感染，且可能將愛滋病毒傳染給她的小孩。美國疾病控制中心於1994年開始，建議醫護人員需在一般產前、婦科門診、性病診所及家庭計劃中心等，主動提供有關 HIV 的諮詢及篩檢。Meadows 等學者（1993）建議：如果能強制所有的懷孕婦女皆做 HIV 的篩檢， 可讓她們正視可能感染的危險因子，目前許多已經感染HIV的婦女來做產前檢查時並不知道其已經被傳染的事實，或者她們不願意承認或坦露其有任何高危險行為。 因此若能將 HIV 的篩檢視為產前正規的檢查， 將可排除一般婦女對於 HIV 篩檢所帶來的社會恥辱感並且減輕其做篩檢時的焦慮。因此醫療照顧體系更應積極提供協助，在一般婦、產科診所、產前門診或是一般的醫療院所，主動提供婦女HIV相關的諮詢服務，並積極將HIV篩檢納入健保給付。

大多數的女性在經濟層面仍需仰賴其性伴侶，由於沒有健康保險或僅在緊急時才尋求健康照顧加上女性薪資偏低及選擇醫療照顧時缺乏權力及決策權等因素的限制下，女性愛滋病患者在尋求健康照顧資源的協助時，比男性受到更多的限制。因為婦女感染者常是被自己的性伴侶所感染，而又處生育年齡，面對未來的家庭生育計劃抉擇的兩難，因此如何協助感染HIV的婦女接受醫療照顧，並面對未來的人生將是醫療團隊人員的一大挑戰。在健康照顧計畫方面，醫護人員應依照病情的發展設計健康照顧計畫，在一般健康照顧方面則包括免疫功能的檢查、性傳染疾病的預防、伺機性感染的預防及營養的支持。在婦科的照顧方面，已感染HIV的婦女至少每六個月需做一次全面的婦科檢查，包括子宮頸抹片，如果抹片檢查呈現發炎或有任何細胞的病變時，需三個月後再做一次抹片檢查，如果必要時需加做陰道境或是子宮頸切片（CDC, 1993）。

良好的照顧品質建立在諸多的臨床及基礎研究基礎上，而一個醫療人員對於治療及照顧愛滋病相關及病症狀的能力及經驗與個案的存活率及照顧品質習習相關（Stone et al., 1992）。國內對於女性愛滋病相關研究十分有限，現有的研究僅只限於高危險群的女性，特別是女性性工作者，對於一般大眾婦女及產婦的篩檢及相關研究仍然少見；許多醫護人員特別是婦產科醫師無意中常忽略了女性愛滋病的可能性，因此如何增強醫護人員診斷、治療及照顧女性愛滋感染者及病患的能力，及早開始研究國內女性愛滋病相關議題，實為刻不容緩之事宜。

六．參考資料