從女性觀點看台灣現行的全民健保,在制度上的最大問題,是其以職業身分為基礎的投保方式。在此種福利資格的原則下,未就業的家庭依賴人口,包括兒童、老人與家庭主婦,基本上必須透過家庭中的男性工作者為其投保,才能取得醫療保障。此種制度,無形中強化前者對後者的生活依賴,間接鞏固了家庭父權的控制地位。而在此種制度結構性下,目前政府推動的全民健保民營化多元保險人政策如果實施,對於女性而言,尤其不利,女性的需求將更被忽略。以下是從女性的觀點,提出幾個民營化多元保險人政策會產生的問題與批評。
一、虛假的自由選擇權
政府在推動民營化多元保險人政策時,最吸引民眾的說詞或包裝,便是強調未來由於保險人不只一個,民眾可依照自己的需求或喜好,來選擇保險人或保險方案,而不是像現在只能毫無選擇的參加政府辦理的保險。但是此種選擇權真的自由嗎?醫療消費者是否因此而擁有較大的權力呢?其實不然。在民營化多元保險人制度下,保險組織的運作與保險方案的設計,是由民營的保險人所控制,決策權力是在保險人手裡。民眾所能享有的自由,充其量只能被動的在不同的保險人或保險方案中做選擇,對於以上事項,並沒有主動參與的直接影響權力,這不是真正的自由選擇權。真正的具有積極意義的自由選擇權,是民眾或醫療消費者能透過民主參與的程序,使醫療保險方案的設計與發展,滿足每一個人的需求,而不只是被動的被迫做選擇。 而對於女性而言,在民營化多元保險人制度下,這種虛假的自由選擇權,也將由於上述的投保制度問題,而可能受到剝奪或限制。如前所述,目前未就業的依賴人口,包括家庭主婦,是透過家庭的男性工作者投保。那麼可想而知,當面對不同的保險人或保險方案時,是由誰做選擇?此種選擇主要是考慮誰的需求?答案當然是繳保費的人。此種問題是發生在由每一個投保人選擇保險人的情況下,如果是採取團體投保的方式,也就是由投保單位統一選定保險人的話,問題將更為嚴重。因為投保單位主要是企業或職業工會,在這些組織中,選擇保險人的權力會是在誰手中,可想而知。此時不僅是家庭主婦,即使是就業的婦女,甚至包括就業的男性,都可能沒有選擇保險人的權利。二、多元化醫療保險 vs. 多元化醫療服務
多元化的概念在今日非常流行,且常被視為可欲的目標。但是我們要問一個基本問題,那就是我們所期望的,是多元化的醫療服務的提供,還是多元化的醫療保險(人)。這兩個目標並不等同,甚至可能是互斥的。在民營化多元保險人的制度下,由於任何一個保險人特約的醫療服務提供者,都不可能如同目前公辦單一保險人特約的服務對象廣泛,因此民眾所能選擇的醫療服務提供者,不但不是更多元化,反而是受到更多的限制。 對女性而言,在保險人組織多半由男性所控制,以及保險人的選擇權多半在男人手裡的情況下,一些合乎女性(以及其他弱勢團體如老人或原住民等)特殊需求或喜好的醫療服務項目或醫療服務提供者,例如一些女性主義者倡導的女性門診中心或醫院,便不可能成為大多數保險人的特約對象,讓女性普遍享有選擇該種醫療服務的權利。如此也將進一步阻礙這類較基進、創新、甚至另類的醫療服務的發展,反而不利醫療服務的多元化。三、保險人制度的不民主與女性需求的被忽略
目前的全民健保制度,雖然決策過程還不十分民主。但是一方面由於是公辦公營,政府須為全民健保的實施直接負責,民眾可透過選票或國會的民意代表,表達其醫療的需求,影響保險方案的內容。另一方面,現行的全民健保制度已有一些被保險人參與的民主協商機制,如監理委員會等。雖然目前這些委員會的功能不彰和代表性不足,但是針對這些問題予以改善,即可提高醫療保險制度的民主化。而我們也可透過要求在這些委員會中設置女性代表,來表達女性的需求。 但是全民健保民營化後,如前所述,對於保險組織的運作管理與保險方案的具體設計,並沒有民眾或消費者參與的管道,缺乏民主決策的機制。民營化保險人所考慮的,主要是成本效益的分析,而非民意或民眾的需求。在此種情況下,在市場中身為弱勢的女性的需求,將被更嚴重的忽略。而目前若干婦女團體推動的將長期照護納入全民健保給付的政策主張,也將因為不符合成本效益原則而更難實現。