第三屆婦女國是會議
加拿大著名的醫療經濟學家伊文斯（Robert Evans）這樣描述他們的全民健保體系：全民健保無疑地是加拿大最重要也最受歡迎的社會制度；它是這個國家團結的象徵，具體地表現所有國民互相幫助、彼此關懷的精神。他說，政治的分裂力量在撕裂加拿大這個國家，但全民健保卻把加拿大人團結在一起；因為，這個制度體現了社會的集體責任。任何一個加拿大國民，只要遭逢疾病的痛苦與死亡的威脅，所有其他的國民就能透過公共健康保險體系，竭盡所能的幫助這些不幸的、受苦的人。全民健保，因而成功地成為加拿大人國家認同的象徵。
為什麼加拿大人對他們的全民健保體系這麼驕傲？為什麼全民健保體系，竟可以做為國家認同的象徵？一個重要的原因是：它具體地體現了社會公平的集體承諾。在其他大多數的國家，國民根據職業與身分的不同，而加入不同的醫療保險體系，享有不同的醫療服務給付項目；不同類別的人群，繳交保費的義務，也各不相同。但在加拿大的聯邦體系下，每一省的公民都自動加入同一個由政府經營管理的健保體系，每人都享有相同的醫療給付項目。財源主要來自以累進所得稅為主的政府預算。因此，從醫療福利的享有和費用的負擔方式來說，加拿大的全民健保，可能是全世界的健康保險體系最接近社會公平原則的制度之一。 符合社會公平理想的體制，並不是在毫無衝突的狀況下建立和運作的。相反的，它必然牽動不同人群的利益之間的緊張關係。納稅公民，尤其是所得較高的群體，希望盡量減少稅賦負擔，醫院和醫師希望分配更多的資源，病患希望獲得最好、最先進的醫療服務，政府官員希望維持財務平衡。不同的利益衝突如何解決？民主體制的運作，提供了制度化的架構，來協調不同利益的緊張關係。民主的政治過程，決定社會願意花多少資源在醫療服務上；決定提供服務的醫師或醫院可以獲得何種社會認可的報酬。這個體現社會責任和公平原則的體制，原來，是在民主的運作過程中建立，而成為集體認同的象徵。 我們以加拿大的經驗為例，是想說明：全民健保，作為一種福利制度，有兩個面向。一方面，它是個倫理共同體，它要形成一個「風險分攤，疾病相扶持」的社會連帶關係，由社會集體來承擔個人疾病的經濟負擔；另一方面，全民健保也是個重分配的體制，涉及到不同社會群體之間的利益衝突。作為一個倫理共同體，它強調的是集體性，是社會成員之間互助的義務。作為重分配的體制，它凸顯了特殊性，是個人對資源的佔有權利。全民健保的這兩個面向，作為倫理共同體與作為重分配的體制，存在著緊張關係。集體的社會責任，和個別的特殊利益，要如何調和？我們以為，民主體制的運作，是解決個人利益與集體利益衝突的關鍵。民主政治不只是不同利益彼此喊價、競逐和交換的政治。在民主的政治參與過程，我們從私人的偏狹領域，進入公共性的領域。透過公共討論與共同決策，我們看到不同觀點的對照，發現彼此之間共同的利益；我們轉化自己的偏好和價值，對集體的事物發展出共同的視野，確定公共的責任與義務。儘管現有的民主政治不斷受到嘲諷，但我們以為，「發現共同的善」這個古典的民主共同體的理想，是建構福利制度作為倫理性的共同體的基礎。 我們的全民健保，在規畫之初，也想模仿加拿大的體制。所以，我們建構了政府經營的單一保險體制。這個體制，本來是有潛能發展為社會團結與集體認同的象徵的，因為，我們的全民健保體制，將全體國民集合在同一個風險社群，給予所有國民相同的醫療服務給付。不過，我們的財務負擔方式，卻將國民依職業類別和就業身份分成不同群體，保費負擔的義務個不相同，保費的多寡和實際所得能力的關係也不大。財務負擔的不公平，阻礙社會連帶感的形成。 更大的問題是，全民健保的制度運作還不夠民主。主要決策操在政府官僚手中。例如，醫療費用，主要仍由政府決定，而缺乏集體性和制度化的民主協商運作。體制的不民主，使決策較難反應民意，也使衝突紛爭持續不斷。存在這些缺點，並不是說我們的全民健保就該被毀棄而另起爐灶。我們要思考的是，是如何讓制度的運作更公平，更民主。也就是說，是如何創建民主的共同體來實現倫理的共同體。 行政院倡議的健保民營化、多元化方案，則是在破壞倫理的和民主的共同體。多元化的私人保險體系，將凝聚在同一個風險社群的公民，割裂成分屬不同保險公司的消費者，破壞了社會團結的可能性。民營化的體制，將保費與給付內容等福利權益，從政治過程中排除掉。這種「去政治化」的後果，使我們無法在民主過程中，來共同決定我們要如何分享集體資源。有社會連帶關係的公民，變成個別的、孤立的消費者。行政院的改制主張對倫理共同體和民主共同體的破壞，是我們最該警覺的。 從女性觀點看台灣現行的全民健保，在制度上的最大問題，是其以職業身分為基礎的投保方式。在此種福利資格的原則下，未就業的家庭依賴人口，包括兒童、老人與家庭主婦，基本上必須透過家庭中的男性工作者為其投保，才能取得醫療保障。此種制度，無形中強化前者對後者的生活依賴，間接鞏固了家庭父權的控制地位。而在此種制度結構性下，目前政府推動的全民健保民營化多元保險人政策如果實施，對於女性而言，尤其不利，女性的需求將更被忽略。以下是從女性的觀點，提出幾個民營化多元保險人政策會產生的問題與批評。