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受害者的復原與輔導

李開敏講師 資深社工師/2000年6月9日


一、前言

　　始自1980年以降，西方社會對性侵害這個隱諱的主題開始關注與討論。這和不少社會名流如麥可傑克森的妹妹、名主持人歐普拉等出面公開她們的兒時性侵害經驗有關。甚至有媒體宣稱：「這股快速成長的"復原運動"(recovery movement)是建立在將美國視為一個巨大、失能、創傷化的家庭看法之上」(Renvoize, 1993：XI)。1985年洛杉磯時報以100個性侵害相關的問題作全國抽樣調查，發現27%的女性及16%的男性報導兒時有被性侵害的經驗，事發時的平均年齡是10歲。審視1987至1992年間美、加的研究調查，發現約20~30%的女性及10~18%的男性在18歲以前有被性侵害(Geffner, 1992：2)。英國1990年衛生署公佈的資料顯示：青少年中，女性有20%，男性7%曾受性侵害(Renvoize, 1993：67)。陳若璋1993調查全省九所大學2146位大學生的性侵害經驗，發現女性受訪者約1/4曾遭受性侵害，其中45%認識加害人，40%的加害人為被害人的男友或同儕。

　　因為大眾對此主題意識的提高，加上1960年以來婦女運動的推波助瀾，近年來性侵害的報案率逐漸增加。美國性侵害的案例從1980年至1986年成長了三倍(余漢儀, 84：71)。國內的資料亦顯示成長，民國82年6月以前性侵害個案數約佔保護個案5%~6%之間，但7月以後，其比例攀升近一倍，約10%~11%之間(江幸慧, 83：91)。因為對性的禁忌、羞恥感、對報復的恐懼，加上法律、醫學上舉證的不易，對性侵害認定的不一等原因，被舉報的實在只是冰山浮出的一角。Russell在美對647位兒時曾受性侵害女性的調查顯示，只有5%的報案率，而案發後確定判刑的只有1/4。她的研究發現震驚社會大眾並促使立法提前通過責任通報制(Russell, 1984：172)。強暴事件的犯罪黑數(事件發生卻沒被告發)一向偏高。國內學者、臨床心理學家估算國內報案率約1/5~1/10(陳若璋, 82：1；陳皎眉, 84：16)。依警政署82年的資料顯示，受害者1/3以上是國中國小生(陳美鈴, 83：81)。也有研究者相信性侵害比肢體虐待問題更為廣泛(李宗派, 82：315)。


二、性侵害的「權力」核心問題

　　社會學家、人類學家、心理學家、生態學家等都曾用不同角度探究這個人類自古以來的悲劇課題。作者近年來參與家庭暴力輔導工作，深深認同暴力的核心問題是權力的不當使用。而性侵害更反映了女性權利的完全被侵奪，包括對身體的主權，意見的表達權(不可告人)，當事人在自己的困惑中等待救援，然而她們的孤單、害怕卻沒有人代言。

　　依據Groth(1979)對性傷害的研究，包括Howells等人對性傷害兒童的樣本發現，幾乎所有的性傷害都是為了滿足攻擊者的權力感，也就是控制對方的能力以及控制成功後的權力感。如果性傷害象徵對女性最珍視部份的控制、玷污，則強迫的性行為正是逼對方迫降。而女性無力阻止意味的是終極的羞辱(Marshall et al., 1990：58~59)。澳洲家庭研究中心主任Edgar說：「家庭暴力並非個人病態，而是社會製造與維繫的。家庭暴力源自年齡、性別差異造成的權力、資源不平等...雪上加霜的是社會對男性以暴力解決壓力情境的廣泛認可」(Renvoize, 1993：41)。Goode(1971)說：「家庭是一個權力系統」。家庭中存在著權力結構，支配者與被支配者間的不平等。男性在家中年齡、力氣、經濟掌控的地位，使他穩坐控制者的寶座，這反映的也正是外在社會的秩序。整個社會的政治、宗教、經濟、社會結構在男性掌控之下，父權主義主導了家庭中的兩性與代間關係(Hutter, 1981：399)。

　　因為這樣的觀點，輔導目標的設定是希望透過一個合作、信任、權力共享的治療關係，讓當事人經由積極參與，成為關係中的主體(subject)，進而修正他們長久以來，做為一「無力客體」(powerless object)的經驗。


三、有關性侵害的心理創傷、復原與輔導

　　性侵害造成的心理創傷有相當多的文獻報導，其中Finkelhor及Browne(1986)提出四類心理動力，藉以說明性侵害創傷所遺留的心理影響：(Patten et al., 1989；Dempster, 1993：65~69；Coffey et al., 1996：448~455)

  1. 創傷的性化經驗(traumatic sexualization)：受害者對性的感受、態度都在發展上以不當、人際失能的情境下形成。這種被當作性對象的物化過程可能使當事人產生混亂、困惑、罪疚及羞恥感。Ochberg用「負面的親密」(negative intimacy)說明個人界限遭受侵犯後產生自憎，使原來的親密變質，他並指出治療中須要處理負面親密延伸的厭惡、羞恥感。
  2. 烙印(stigmatization)：凡是受害者接收到他們「壞、不潔、丟臉、不清白」的訊息，都會影響他們正在形成中的自我概念。Sgroi等(1982)提出「壞損物症候群」("damaged goods" syndrome)，即指當事人認為身體上的傷害是無可彌補或逆轉的，伴隨著恐懼、沮喪、低自尊、壓抑的憤怒、失去信任的能力、模糊的家庭角色界線、失控、無法自主等反應。
  3. 背叛(betrayal)：受害者發現他們所仰靠的人不可靠，無法保護甚至給他們帶來傷害。失去信任還包括施虐者先脅迫對方保密，然而一旦東窗事發，施虐者通常會否認、說謊抵賴，並反控受虐者，讓對方感受到背叛困惑不解。卻又被成人世界所建構的謊言讓他們覺得不幸是自找的，他們是罪魁禍首，罪有應得，這對爾後他們和異性或權威關係間的信任、他們對自我及世界的看法都有很大的影響。
  4. 無力感(powerlessness)：當個人意願、想法、能力感與身體一再受到壓制、否定與侵犯時，無力感便油然而生，更何況施虐者常常是利用女性的無助、依賴做為控制的手段。

　　Patten等運用Figley(1985)的「創傷後壓力疾患」(以下簡稱PTSD, Post Traumatic Stress Disorder)的模式來說明受害者的復原過程。他說：「創傷後的修復端視受害者(victim)能否在心理上轉換成為一生還者(survivor)，也就是當事人能將他生命中的災難事件整合，融入他的生命歷程，並從創傷中找到力量的來源」。Figley將這樣的心路歷程分做五個階段：(1)災難發生(直到受害者重新得到安全保障)。(2)解脫和困惑。(3)逃避以減低焦慮。(4)重新審視，面對創傷。(5)調適(Patten et al., 1989：198)。

　　依據精神科診斷手冊DSM-IV，PTSD是指：(1)個人經驗到、目擊或遭受創傷事件，對自身或他人生命、重傷害或身體完整性的威脅。(2)個人反應包括強烈的害怕、無助、恐怖感(APA, 1994：209)。最常見的症狀是干擾式的創傷經驗再現，腦海中閃過的記憶、惡夢，對與創傷相關刺激的持續逃避，包括麻木、對外界反應興趣減少、感覺疏離等，以及持續的驚擾症狀，如睡眠困擾、注意力無法集中等。凡症狀出現超過一個月以上才會被考慮這個診斷。

　　Foa等人相信強暴受害者是PTSD疾患最大的病人群。一項社區內對強暴受害人的調查顯示，PTSD終身盛行的比例高達57%。另一項對醫院轉介的強暴受害者之研究，在初評時有97%符合「創傷後壓力疾患」的診斷，兩個月後仍有46%符合(Koss & Harvey, 1991：78~79)。

　　性侵害創傷的影響常是很深遠的。Herman等(1988)研究指出「邊緣性人格疾患」中約35%曾經驗過亂倫式的性侵害。Coons(1986)在多重人格疾患病人中發現幾乎多數曾受到肢體或性侵害。一項對精神病院中女性住院病人的研究指出：75%曾受到過肢體或性侵害(Patten et al., 1989：197)。雖然不少研究強調性侵害兒童短期或長期可能會出現明顯心理病態，如Browne及Finkelhor估計1/5以下的受害者會呈現長期嚴重精神病態，但也有研究指出這些對象中有21~50%未呈現任何病態(翁毓秀，83：84)(Mannarino & Cohen, 1990：257)，英國Lynch的研究發現23%兒童未顯示負面影響。其中施虐者與當事人的關係(家庭中或家庭外)、性侵害的類型、事發的頻率、時間長久、暴力使用的程度、年齡、人格特質、因應等都是影響因數。事發後，家人的支持、早期發現、及時明確處理都有助於調適(Corby, 1993：122~123)。

　　性侵害的心理治療有個別、團體、二人會談、家族治療等方式，心理治療包括運用遊戲治療、教育活動(如自我保護、自我肯定訓練、法律程序說明等)，也有行為治療，運用系統減敏感法或放鬆訓練等(Mayhall, et al., 1983：340~346；Tower, 1989：289~297；Glasser et al., 1988：130~151)。Sturkie(1986)特別指出輔導過程中對壓抑的憤怒須要特別去探索並給予許可，以催化當時人的表達。他也提到一些技巧讓當事人宣洩憤怒，如捶枕、吼叫「不可以」。此類象徵性的對施虐者反控，可藉由人體造形娃娃、枕頭等治療過程來增進當事人身體的完整及自控感，也有學者提到教導受害者在受害情境中與施虐者「心理分離」(陳若璋, 82：67)。

　　Lloyd提到許多生還者透過文學、音樂、小說創作重新面對早年創傷。這種創作無異是一個自助，得力的過程(Lloyd, 1993：194)一般在治療進行的程序上，個別心理治療通常是第一步。如有兒童、青少年或施虐者、未施虐父母那一方組成的團體，也可一併進行。Faller提到夫妻或聯合家庭的團體也可成為成員很好的參考團體與學習環境，除了治療目標，團體可安排出遊、聯誼，以協助關係建立(Faller, 1988：378~380)。除了前述的團體，英國Lloyd，Dempster及美國Kempe等均提到自助團體是生還者在復原過程中重新得力的一個重要管道。自助團體除了協助成員打破孤立感之外，還可提供支持，交換資訊及具體協助。1971年美國加州聖荷西成立的Giarretto「性侵害治療中心」(Child Sexual Abuse Treatment Program)，至今已成為美、加、英、澳洲各地152個治療中心的典範。他們的治療包括完型、引導心像(guided imagery)、遊戲治療、自覺練習等。目標是改變兒童「自恨」的自我概念而建立其自我價值。Giarretto認為一般人只重視中心的家庭治療，然而自助和志工團體才是他們最重要的部份。這種整合專業及發動社區與案主同儕力量的作法是「激力」的成功示範。

　　Faller提到最好有兩位以上的治療師，或者是成立由精神科醫師、心理師、社工師組成的治療團隊。這樣可增加治療模式的選用，家庭可接觸不同的角色模範，治療師本身也較能預防枯竭或崩耗(burn out)(Faller, 1988：325~326)。因為性侵害的複雜性，跨專業團隊以及跨機構合作是保護落實的不二法門(翁毓秀, 83：93~96)(Hallett, 1993：148~151)(Faller, 1988：325~326)。


四、「激力」(empowerment)的概念闡述及在性侵害輔導中的運用

　　"Empowerment"「激力」一詞是1975年左右，由Solomon提出而被廣泛運用。依據社工字典的定義：「empowerment是社會工作實務中，協助個人、家庭、團體或社區增加他們個人、人際、社會、經濟、政治的力量及影響力，以改善他們生存環境的做法」。Solomon將之定義為「協助被烙印的個人或團體增進或練習自身的人際技巧或社區影響力」(Johnson et al., 1995)。Hasenfeld(1987)的定義：「讓案主得到資源的過程-包括個人、機構、社區資源，使他們增加對環境的控制以及自己理想的達成」。「激力」所指的是一種既傳統又創新的社會工作處遇。從1900年代初期，Jane Addams就大聲疾呼：「我要警告你們，為善者惟一的善是不對人行善而是與人為善」。Richmond也說：「個人有他的自由意志及人生目的，所以不適在世界上扮演一個被動的角色，否則將走向衰退」(Simon, 1994：47、60)。Maluccio(1983)提到社會工作對人的觀點是：「努力、積極的個體只要有適當的環境支持，是有能力整頓其生活並發展其潛力」。Weick等(1989)提出社工信念是：「人都有尚未被發現、被決定的身、心、靈、社會能力，這些能力須得到尊重才會被激發，也就是對生命中存在的(being)及未來可能性的承認(becoming)」(DeBois, 1996：26~27)。DeBois提醒社會工作在助人歷程中須對被迫害、無力感兩者的動力有所了解，因為當我們將自己定位在施善的角色，或握有專業權威的角色時，我們已經在複製一個剝奪能力的關係與過程。誠如Simmons(1990)說：「激力是一個反射活動，是一個由雙方均在尋求力量或自決而維護的過程」(DeBois 1996：27)。Simon提到雖然「激力」的名詞出現甚晚，但其概念早深植在社會工作致力協助社會邊緣劣勢人口(家庭或社區暴力/忽視的受害者、長期失業、身心殘障、遊民等族群)的精神中。美國從1890年代至今，社會工作面對的就是生命中飽受壓迫且無力對抗的弱勢人口。「激力」成為社會工作傳統是經由無數實務工作者、理論家在各種各樣的機構與取向中共同模塑而成的(Simon, 1994)。一世紀以來，這樣的社工理念在公家、民間、工會、企業界、宗教界乃至臨床執業中萌芽茁壯。

　　「激力」的理論植根於社區組織方法、女性主義、成人教育以及政治心理學。它立基於衝突模式，也就是假設社會中存在各種對資源掌握不同權力及控制力的團體(Gutierrez, 1990：149~150)。社會問題的發生不是因為個人的缺陷，而是社會結構階層的不平等所致，每個人都有改變的潛力。個人經驗到無力症狀是因為周遭環境的不友善與敵意。Swift提出這個概念基本上是「反父權主義」，可提供另一角度來詮釋社會問題。Hess認為它是一個民主的概念，權力重新分配的目的是社會正義(Hegar & Hunzeker, 1988：149~150)。Swift(1984)說：「民主的概念及實現是靠著激力市民，參與決策的原則」(DeBois et al., 1996：24)。Clark(1989)表示：「激發力量卻不提供選擇是一諷刺」。故獲得資源，了解選擇是當事人「重新得力」的關鍵。

　　近二十年來，女性自我意識覺醒以及她們的政治行動在「性侵犯」的主題上成功地教育了社會大眾。女性主義者不贊成性侵害的現象被很多男性主導的專家「神秘化」，也就是過份強調專業知識技術或診斷治療的高姿態遠距離，使得案主無法了解他們在治療或問題解決過程中的貢獻。誠然自1970年左右，美國許多兒虐輔導的創新技巧是從性強暴危機中心或婦女庇護中心發展出來的。他們很多並非兒童治療專家，而是早年受害者或女性主義行動者。他們的處遇並無任何理論根據，但她們以自身累積的女性經驗，自助助人，其所發揮的強大治療力量亦不容忽視。女性主義者認為要讓受害者從性侵犯的創傷中康復，激力當事人是要她為自己做選擇。傳統醫學、心理衛生、法律界習於忽視案主被告之的權利，無異是持續強化迫害，而減緩復原的作法。

　　所以在巨視層面，「激力」意指增加集體政治權力的過程。而在微視面，它強調儘管外在結構不變，個人仍能發展出有力感或自我主控感。Rappaport(1984)認為它是一個多層面、多向度的過程，它也是一種心態(state of mind)，比如自我價值、能力感或自控、有力量的看法(DeBois et al., 1996：25)。Sue(1981)認為「激力」的目標之一是對權力被侵奪(disempowered)的團體，協助他們從「外控/內負責」的世界觀轉化到「內控/外負責」，亦即相信自己有能力掌握自己的命運(內控)，但也能洞察歧視、偏見、剝削等外在障礙阻擾了他們的發展(外負責)(余漢儀，84：198~201)。Sue的模式可作為受虐兒童從極度無力的受害創傷中，逐漸找回力量，過渡到「生還者」世界觀的復原架構。

　　本段摘取並融合Simon、Burwell、Hegar、Hunzeker、DeBois及Gutierrez等多位提出的「激力」技巧，整理出下列六項在臨床運用的要點，並提供處置實例說明之。

  1. 與當事人建立合作與夥伴的關係。 這樣的關係並非是一個專業助人者與案主間單向的影響與協助，也不是一種人際、組織權力平等假相的夥伴關係。Reynolds (1951)曾提出「聯盟」的關係，也就是(1)對當事人問題緊急性的共同認定。(2)雙方以民主的方式致力於問題解決。(3)儘管雙方社會階層、教育、生活經驗的歧異，仍能秉持人性的共通點建立共識。這樣的合作包括持續的投入、互惠、專注、快速的接納、二人休戚與共(fellow strugglers)等。改變過程中，社工可扮演的角色很多，但當事人永遠是改變的「引擎」(Simon, 1994：8)。

  2. 強化拓展當事人的能力、資源、潛力。 找到改變的能量，增加案主自我能力，也就是讓當事人對自己掌握生命的能力有信心。輔導者的任務如Burwell所述，是相當藝術化的一個過程。「對當事人及輔導者自己都能激發出創造力、發掘力以及美好的一面，使能者本身必須具備堅強的信念－人的潛力將帶動改變」。從每一次的接觸起，作者就一再地對各位當事人展現的不同潛力感到驚訝，包括他們的善意、彈性、開放度、自發性、內省力、心理能力、創作力、復原力等。

  3. 選擇權力被侵奪(disempowered)的個人或團體，傾聽當事人的經驗。 每個人所擁有的經驗是她的生命歷程，兩位當事人不完整的家庭、被棄、強權暴力、烙印，都是她們劣質生命的條件。傾聽、認可她們對自身經驗的敘述就是「激力」的過程。

  4. 工作的雙重焦點，是當事人和其社會環境並重，積極動用資源與倡導。 社會工作的社會心理兩條脈絡必須雙管齊下，不分輕重。從Jane Addams及Mary Richmond以來，就有無數人全力以赴，成為最有創意的理論或實務家。舉凡「個人/情境」或是生態、系統的觀點都提醒我們個人或家庭的福祉和社會、政治、經濟、文化環境所提供的機會是不能分的。

  5. 減低自責，提昇自尊，發展正向的自我概念。 自責常是沮喪、自憎、自我癱瘓的來源。近來Zimmerman等將治療中當事人對性侵害的歸因列為研究方向，他們認為兒童的歸因是決定他性侵害後症狀嚴重性的重要中介變項，雖然目前尚無實證結果，但減低自責是輔導過程中很重要的一項工作。

  6. 教導個人權利、特殊技巧。 鼓勵爭取個人權利的同時，個人自決以及自我價值感都會因此提昇。只有如此才能維護自我利益以及實踐自我保護。如教導當事人「有生氣的權利」、「有要求被保護的權利」、「有隱私的權利」、「有抗告的權利」及「身體主權」等。知識與資訊即是權力，輔導員與社工員就性侵害法律起訴、判決結果充份告之當事人，並詳細解釋，協助她們對責任歸屬有更客觀的看法。


五、結語

　　綜合本文中的文獻回顧與作者之臨床經驗，嘗試整理出性受害者的復原過程，以提綱契領地說明從權力觀點探討此一課題時，其中的復原轉換以及輔導介入的要領。


性受害者的創傷復原過程


受害者特質
（權利被忽視、侵奪的無力客體）
創傷認知 - 外控 / 內負責
心理創傷
烙印、背叛、無力自憎自責、創傷的性化經驗 		PTSD症狀
自我完整性受創、疏離、害怕、驚嚇、無助、恐怖感 干擾式的創傷經驗再現逃避與創傷相關刺激睡眠困擾，注意力無法集中
激力
（合作、信任、權力共享的治療關係）
災難事件認知重整，創傷中找尋力量
目標與技巧
合作與夥伴的輔導關係強化能力、資源、潛力傾聽受害經驗（權利被侵奪）倡導、積極動用資源減低自責，提昇自尊，發展正向自我概念教育個人權利、自我保護、自我肯定		 活動媒介
遊戲、藝術、身體活動引導心像角色練習創作
生還者特質
（積極參與的權力主體）
創傷認知-內控/外負責
心理創傷修復
PTSD症狀消減自主、自尊、自控有力感、信任感自我完整性重建社會關係改善


　　激力(empowering)的前提是任何創傷下都蘊藏力量無限，在遭受外來侵犯的生命事件之後，當事人須要從受害的陰影中重新修補自己是否殘缺的看法，以及對人能否信任的存疑。女性本身豐富的自發、彈性、觀察力、學習能力、復原能力，以及不容低估的心理能力，即便在多重剝奪、缺匱的條件下，只要提供支持了解、信任尊重、認可接納、資訊教育的機會與資源，在輔導的修正關係中，體驗到做一獨立主體，被允許表達感受、意見，被允許參與做選擇，那麼受害的無力自憎終能轉換成重新得力後的自尊自主。

　　國內對性侵害的輔導方起步，期待在這個需要特別信心與勇氣的工作上，有更多心理衛生人力、社區團體一同關注與投入。本文僅就有限的經驗，呼籲推廣及時短期式個別輔導。也期盼「激力」的觀點得到更多專業同道的認同，在檢視與受害者的工作中，能對當事人權力被侵奪的困境有更深的同理，對見證生命創傷經驗的復原懷抱更大的信心，對工作關係中專業權力主控和當事人參與自決的議題多一份敏感。

　　這樣的嘗試須要更多研究、實務者給予挑戰、批判。誠然，激力的核心概念充滿理想主義色彩，但相信心理衛生或社會工作界不乏烏托邦傻子，會從激力的過程中得力，堅持不懈。

(本文摘自 李開敏(1997) "受害到生還-談性虐兒童重新得力的輔導過程"，中華心理衛生學刊第十卷第二期1997年)


參考書目